回首頁 理事長的話 精神衛生護理雜誌 新知櫥窗 全球視野 心靈下午茶 院際交流道 會務廣播站 徵才資訊
DSM-5在精神病疾患的重大改變及其臨床涵義
  孔繁鐘 衛福部立玉里醫院精神科主治醫師
 
前言:
  DSM-IV的「精神分裂病及其他精神病疾患」,在DSM-5有一些重大改變,今逐條列出,並附上作者感知的臨床涵義。
 
一、 標題改名為「精神分裂病譜系及其他精神病疾患(Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders) 」。
    這是為了強調連續譜系的觀念。過去的診斷觀念有種傾向,視各精神疾患為界限分明的診斷分項。DSM診斷系統就像一間圖書室,其內有十餘個書櫃(代表各診斷類別,如焦慮疾患、物
  質相關疾患),每個書櫃內有許多獨立的抽屜(即各診斷類別下的診斷分項,如廣泛焦慮疾患、懼曠症)。診斷個案就像分類書籍,視其屬性置入正確的抽屜(診斷分項)內。個案討論會上常爭執的就是該將此個案放入那個診斷。但長久以來一直有個問題,各個診斷的DSM準則,其實是想像中典型個案的綜合描繪。但臨床個案常沒那麼典型,模稜兩可之下,有時很難判斷該將個案放入那個診斷。例如過去因為太多個案很難鑑別是精神分裂病或躁鬱症,不得不在這兩個抽屜之間另設「分裂情感疾患」的新抽屜,以容納這些中間型。之後連三個抽屜也無法明確容納多樣化的臨床個案,只得在雙極疾患加用「伴隨精神病特質」的標籤,來標記有短暫或輕度幻覺妄想的個案;也鼓勵若精神分裂病患者有情感症狀,也應描述並記錄。臨床上針對雙極疾患使用抗精神病藥物、精神分裂病加用情緒平穩劑作輔助治療,更是常態。可見各診斷的分界很模糊,其間實為連續分佈。故DSM-5強調向度(dimension)的觀念,即為彌補此診斷弱點。在DSM-5原書第三部分的「臨床評量各向度精神病症狀嚴重度(Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity) 」,建議臨床追蹤下列八項症狀向度的嚴重程度:幻覺、妄想、解構的語言、異常的精神運動行為、負性症狀、認知缺損、憂鬱、躁狂。此作法已承認這些症狀可以同時發生於同一個案,故同時評估,有助於追蹤臨床個案症狀的全面變化;它同時適用於精神病疾患及情感疾患,似乎視它們屬於同一更廣義的連續譜系。
   
二、 DSM-5 明確定義「精神病疾患(Psychotic Disorder)」的五項核心特質,即妄想、幻覺、解構的思考(言語)、整體混亂或異常的運動行為(包括緊張症)、與負性症狀。這些原是精神病理學的重要症狀,讀者一定要精熟,但需牢記這些症狀並非只出現於此,腦器質狀態或其他精神疾患也可能見到這些症狀,只是不屬主要表現或很短暫。
   
三、 在精神分裂病的症狀準則,有幾項重大變革:
 
1. 取消原先只要有「人聲幻覺」與「怪異妄想」任一項即算符合準     則A的規定,此二者現在只被當成一般幻覺與妄想,要在五項症狀中有至少兩項才算符合準則A。Schneider主張人聲幻覺及被動妄想經驗等首要症狀為精神分裂病所獨有,DSM-IV及之前版本皆沿襲此傳統。但多年來,這兩類症狀與精神分裂病的關聯性雖很強,但非獨有,使其特殊地位受質疑。何況臨床所見的妄想是否屬怪異,對診斷的影響太大,其爭議也常常很大。故DSM-5將其回歸於普通幻覺
 
 
  妄想。若五項中只有妄想(不論是否怪異),都列為妄想疾患;若五項中只有幻覺(不論是否人聲幻覺),則列入雜項的「其它註明之精神分裂病譜系及其他精神病疾患」。
   
2. 為強調正性症狀(妄想、幻覺、解構的語言)的必要性,新規定此三者必須至少有一項才符合準則A按:五項中有兩項又不含上述三者,唯一狀況即:只有「整體混亂或異常的運動行為(包括緊張症) 」與「負性症狀」二者,依此規定即不屬於本診斷群。這就讓ICD-10的單純型(simple type)精神分裂病,被排除於精神病診斷群之外,它在DSM-5的診斷架構中如何定位?頗待思量。單純型精神分裂病的診斷特點是:正性症狀不顯著,只以負性症狀表現,且功能逐漸敗壞。近年來以正負性症狀區分精神分裂病為第一型與第二型的作法風行一時,想不到DSM-5將其否定。此新規定強調正性症狀才是精神分裂病的核心症狀,負性症狀及緊張症只是精神分裂病症狀組成之一環,即否定了單獨負性症狀即構成第二型精神分裂病的想法。但功能敗壞才是多數精神分裂病患者長期病程的結局,負性症狀與此密切相關,作者覺得精神分裂病的核心特質應為負性症狀,即之前的「單純型精神分裂病」才是精神分裂病的原型,正性症狀只是浪花激盪,而非浪潮本身。另外若有緊張症或異常的混亂行為,則不論是否合併負性症狀,都不能診斷為精神病疾患,而應歸於「緊張疾患」,另找病因。
   
3. 取消精神分裂病的亞型,即原先妄想型(Paranoid Type)、混亂型(Disorganized Type)、緊張型(Catatonic Type)、未分化型(Undifferentiated Type)、殘餘型(Residual Type)的亞型分類都刪去。之前如此作是基於一個假設:依臨床主要症狀及病程的差異而歸納的上述亞型,可能反映了潛在的不同腦病理,才造成治療及預後等的差別。但多年下來,探討「精神分裂病不同亞型的患者在【腦中多巴胺代謝物、前額葉體積、精神病疾患家族史、-----】的差異」的這類研究很多,但結果並無決定性證據顯示這些亞型之間有實質差異;臨床上各亞型之間的治療策略也無顯著不同;所有患者不論早先屬於何種亞型,最終退化後都歸於殘餘型;這些事實都讓人質疑此亞型分類的必要性,故DSM-5將其刪去。實務上可能有個問題,因現行ICD-9-CM的診斷碼仍依據亞型而定,故在ICD-11問世並臨床應用之前,亞型的分類可能還會持續一段時間。
   
 
四、 短期精神病疾患(Brief Psychotic Disorder)、類精神分裂疾患(Schizophreniform Disorder)、其它醫學狀況造成的精神病疾患(Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition)、物質/臨床藥物誘發之精神病疾患(Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder)的準則大致沿用DSM-IV。
   
五、 在「分裂情感疾患(Schizoaffective Disorder)」,要求躁狂發作或重鬱發作曾與精神分裂病的特徵性症狀同時出現 (但取消了混合發作,因為它在情感疾患的準則已被取消),且妄想或幻覺必須曾獨自出現至少兩週,另外規定全部罹病時期,需大部分(≥50%)時間有明顯的情感發作。與DSM-IV,這更強調此病成為衡量長期病程後才能作的診斷。即若情感性發作只發生於少數時間,多數時間罕見情感發作,則診斷仍應置於精神分裂病。
   
六、 在「妄想疾患(Delusional Disorder)」,加入僅有怪異妄想的個案(之前分類於精神分裂病),並註記於特性說明。另加入一條「此障礙無法以其它精神疾患(如身體畸形疾患或強迫疾患)更佳解釋。」,即若有身體形象過度重視意念或強迫意念,因其精神病理不等同妄想(可以經由同理心理解),也不算妄想疾患。另外取消了「共有型精神病疾患(Shared Psychotic Disorder) 」,其患者若已達妄想程度則列於妄想疾患,否則歸入「其它註明之精神分裂病譜系及其它精神病疾患(other specified schizophrenia spectrum and other psychotic disorder)」。按:妄想會傳染?之前的分類似乎印證此說法。但常見到無主見者被身邊重要人士的想法影響,若此想法為妄想,問題仍在主要患者,很難說受影響而相信的人有腦功能病理,其相信仍應屬於心理層次。此診斷的患者本來就罕見,其診斷的信效度原即不佳,刪去並不足惜。
   
七、 加入原先屬於人格疾患的「分裂病性人格疾患 (Schizotypal Personality Disorder) 」,但改名為「分裂病性疾患 (Schizotypal Disorder) 」。此改變是基於「精神病為連續分佈的譜系」的觀念,若精神分裂病居一端,則較輕微的另一端即是「分裂病性疾患」。目前其主文及準則仍置於人格疾患一章,可預見日後必將移到本章來。在這群患者,其古怪的認知與行為模式貌似輕微的精神病症狀,雖有社會人際功能缺失,但無整體功能敗壞,而似屬於人格之一部份,其個案中僅少數合併精神分裂病。
   
八、 新增加緊張症(Catatonia)的大分類,下設「其它醫學狀況造成的緊張疾患(Catatonic Disorder Due to Another Medical Condition) 」、「伴隨其它精神疾患的緊張症(Catatonia Associated With Another Mental Disorder)及「未註明之緊張症(Unspecified Catatonia)」。按:在DSM-5,其12項緊張症特徵症狀與DSM-IV所列的幾乎未變,但強調緊張症不只適用於精神病疾患,出現如上述緊張症症狀的雙極疾患、憂鬱疾患、及其他醫學狀況,都可使用緊張症特性說明(Catatonia Specifier)。但精神病理學描述的緊張症症狀不止這12項,讀者仍應學習,都適用於此分類。
 
   
九、 DSM-5草案原擬加入「減弱精神病症候群(Attenuated Psychosis Syndrome)」,用來描述有輕微正性症狀的個案,從而協助早期發現精神病個案以早期治療,甚至預防性治療。但考量長期追蹤後此診斷的偽陽性比例甚高,即初步懷疑的高危險群個案中,日後只有一部分演變為精神病,故爭議一直不斷,而在最後階段被撤離DSM-5,但仍保留於附錄的「待進一步研究的狀況(Conditions for Further Study」中。一般精神分裂病的個案多在活躍期才被正式診斷並開始治療,之前的前驅期表現常只是「讓人覺得有些怪怪的」,而未得到臨床關注與治療。找出這群個案並追蹤給予必要幫助,其用心確良苦,也很有必要。但為了找到一個最終會演變為精神分裂病的前驅期患者,付出的代價可能是兩、三個其實無此病的個案被貼上此標籤,這作法是否合宜?因為見仁見智,故暫時未被列入正式診斷。我想臨床上若遇此類個案,勸家人長期門診追蹤很必要,但未必一定要急於給予診斷,尤其這種名聲不甚佳的診斷。有個作法是將這類個案列於「其它註明之精神分裂病譜系及其它精神病疾患」以利日後追蹤,作者仍不贊成。治療宜嚴謹,診斷仍應從寬,尤其無太大把握之時。
 
(後記:為文之時,衛福部在2014年5月函告各醫療院所,將精神分裂病更名為「思覺失調症」。此舉是否有助於去污名化,改善大眾對精神病患者的觀感,仍待後續觀察。唯就翻譯本身,schizophrenia一詞翻譯成「精神分裂病」仍較精準。此病的核心病理不止是幻覺妄想,只強調思覺失調,似易失真。無論如何,木已成舟,好在名詞只是協助溝通,請讀者自行慢慢適應。)